工 程 名 称：

建设单位（盖章）：

消防查验日期： 年 月 日

填写说明

1．本报告是建设单位实施消防查验的结果汇总，由建设单位负责填写，并作为工程竣工验收报告的附件，在申请消防验收或备案时向消防设计审查验收主管部门一并提交。

2．建设单位委托技术服务机构开展消防设施性能、系统功能联调联试等内容检测检查，检测检查报告应当作为消防查验报告的组成部分；建设单位如未直接和符合从业条件的技术服务机构订立委托合同，在施工过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，则本报告中 “技术服务机构”一栏由建设单位及其项目负责人盖章、签字，并承担相应责任和法律后果。

3．本报告是消防设计审查验收主管部门实施消防验收现场评定的重要依据，建设、设计、施工、工程监理和技术服务单位应充分了解其法律后果。填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。

4．本报告一式六份，建设单位、设计单位、施工总承包单位、工程监理单位、技术服务机构、消防设计审查验收主管部门各持一份。

5．表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，可填“无”。

6．本报告中的所有表格，栏目或内容不够的可自行增加。

7. 各责任主体单位均应在本报告上盖骑缝章。

一、工程概况

工程名称
工程类别	□民用建筑 □厂房 □仓库 □储罐或可燃材料堆场 □其他
□新建 □改建（£装修£建筑保温£用途变更） □扩建 □其他
工程详细地址
开工日期		查验日期
施工许可证号		总建筑面积
工程概况
建设单位		项目负责人
设计单位		项目负责人
施工图审查机构		项目负责人
施工总承包单位		项目负责人
消防施工单位		项目负责人
消防技术服务机构		项目负责人
监理单位		总监理工程师

二、消防查验实施情况

（一）消防查验组织及形式

1．建设单位组织设计、施工、工程监理、技术服务等单位项目负责人或技术负责人，以及有关专家（如有）成立查验组。

2．成立以建设单位项目负责人为组长，各参建单位项目负责人参加的查验组，按照查验程序进行查验。

（二）消防查验程序

1．建设单位主持消防查验会议。

2．各参建单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设过程中执行法律、法规和工程建设消防技术标准的情况。

3．审阅各参建单位提供的消防技术档案、应用的消防产品资料和施工管理资料。

4．查验工程消防工程施工质量、消防设施布置情况、消防系统联调联试等。

5．形成工程竣工验收消防查验结果意见并签名。